Limfangioleiomiomatoza - choroba kobiet w wieku rozrodczym

Jednostka chorobowa, jaką jest limfangioleiomiomatoza, dotyczy płuc - to torbielowata destrukcja miąższu płuc a także postępujący spadek wskaźników czynności płuc. Źródłem powstawania schorzenia są zaburzenia funkcjonowania genów.

Ważne! Limfangioleiomiomatoza dotyczy 1: 400 000 dorosłych kobiet w przedziale wiekowym 40 - 44 lat.

Limfangioleiomiomatoza - charakterystyka

Schorzenie objawia się niekontrolowaną proliferacją (zdolnością namnażania komórek przez organizm) nieprawidłowych komórek, które podobne są do komórek mięśni gładkich - komórki LAM.

Efektem jest wspomniana już torbielowata destrukcja miąższu płuc oraz:

• tworzenie wypełnionych płynem torbielowatych konfiguracji w przebiegu naczyń limfatycznych,
• guzów (naczyniakomięśniakotłuszczaki).

Przypadłość występuje, jako samodzielna jednostka chorobowa i jako LAM w stwardnieniu guzowatym (TSC). Mechanizm powstawania przypadłości LAM oraz TSC - wiąże się z mutacją w obszarze genów supresorowych nowotworów odpowiedzialnych za stwardnienie guzowate 1 (TSC1) i (TSC2). Produktami białkowymi tychże genów są hamartyna oraz tuberyna. Wskutek mutacji zostaje uszkodzony kompleks hamartyna - tuberyna, a także ulega zakłóceniu regulacja szlaku sygnałowego (mTOR/S6K1 - funkcja regulacji wzrostu, proliferacji, jak i ruchu komórki. Ponadto procesów translacji i transkrypcji) - skutkiem jest nieprawidłowa proliferacja komórek, obserwowana w LAM.

Objawy i diagnoza

Początkowym objawem chorobowym może być systematycznie pogłębiająca się duszność wysiłkowa (trudna do zdiagnozowania, na podstawie przeprowadzonych badań fizykalnych bądź klasycznego radiogramu klatki piersiowej).

Ważne! W sporadycznych przypadkach schorzenie rozpoczyna się obecnością chłonki w jamie opłucnowej bądź wystąpieniem nagłego krwawienia do jamy brzusznej.

W przeważającej większości przypadków, główne symptomy chorobowe pochodzą ze strony układu oddechowego:

• duszności,
• ból zlokalizowany w klatce piersiowej,
• kaszel,
• krwioplucie.

Objaw duszności, jaki zgłasza większość pacjentów, jest wywołany zakłóceniami wentylacji typu obturacyjnego, a także zastępowaniem prawidłowego miąższu płuc przez tworzące się torbiele.

Nagła duszność u pacjentów chorych na LAM może być wynikiem odmy opłucnowej (występuje u 2/3 chorych) - charakteryzuje się tendencją nawracającą u większości chorych.

Ważne! Przez wzgląd na rzadkość schorzenia LAM - rozpoznanie przypadłości często jest opóźnione w stosunku do wystąpienia pierwszych symptomów chorobowych (nawet 5 - 6 lat).   

Do pozapłucnych objawów limfangioleiomiomatozy należą:

• powiększone węzły chłonne,
• duże torbielowato powiększone naczynia limfatyczne,
• łagodne guzy, które stworzone zostały z mięśni gładkich, naczyń krwionośnych oraz tkanki tłuszczowej (naczyniakomięśniakotłuszczaki) - zazwyczaj powstają w nerkach (około 50% chorych).

W temacie naczyniakomięśniakotłuszczaków, znacznie częściej są one zauważalne u chorujących na TSC-LAM niż na S-LAM. Z reguły są to zmiany zaliczane do bezobjawowych. Jednakże w sytuacji, gdy guzów jest znaczna ilość bądź zmiany są większe niż 4 cm - pojawia się zwiększone prawdopodobieństwo ich wzrostu i wystąpienie objawów jak ból, krwiomocz oraz niebezpieczne dla zdrowia krwawienie z guza.

Postawienie diagnozy przez lekarza pulmonologa poprzedza szczegółowy wywiad lekarski oraz badania:

• RTG płuc (najczęstsze zmiany, jakie można zaobserwować w klasycznym radiogramie klatki piersiowej, to symetryczne siateczkowate bądź siateczkowato - guzkowe zmiany rozsiane, torbiele lub większe pęcherze, płyn w jamie opłucnej)

Ważne! We wczesnym etapie choroby, wynik badania klasycznym radiogramem może wydawać się prawidłowy.  

• tomograf komputerowy klatki piersiowej wysokiej rozdzielczości (badanie dokładniejsze od klasycznego radiogramu. Obraz tomografu u chorych na LAM, jest na tyle charakterystyczny, że odgrywa istotną rolę w rozpoznaniu schorzenia. Na obrazie widoczne są obustronne, zwykle o regularnych kształtach, cienkościenne okrągławe torbieliki, które otacza prawidłowy miąższ płucny).

W przypadku wystąpienia naczyniakomięśniakotłuszczaków - w trakcie przeprowadzania badania fizykalnego, nie stwierdza się zazwyczaj żadnych istotnych zaburzeń (chyba, że pojawi się odma opłucnowa lub płyn w jamie opłucnej).

Ważne! W przypadku występowania dużych naczyniakomięśniakotłuszczaków bądź torbielowato powiększonych naczyń limfatycznych - podczas badania fizykalnego można stwierdzić występowanie nieprawidłowej masy w jamie brzusznej. Dodatkowo u chorych na TSC-LAM obecne są zmiany charakterystyczne dla TSC (m.in. naczyniakowłókniaki, okołopaznokciowe włókniaki).

Limfangioleiomiomatoza a ciąża

Ponieważ większość chorych na LAM, to kobiety w wieku rozrodczym - istotnym zagadnieniem jest temat ciąży.

Ciąża u pacjentek z limfangioleiomiomatozą należy do ciąż wysokiego ryzyka. Stan odmienny wiąże się tutaj z wystąpieniem takich powikłań jak: 

• odma opłucnowa,
• wysięk chłonki w jamie opłucnej.

Ważne! U chorych z naczyniakomięśniakotłuszczakami, pojawia się zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia krwawienia z tych zmian. U niektórych pacjentek zaobserwowano przyśpieszony wzrost guza w czasie trwania ciąży.

Przypuszcza się (doniesienia dotyczące rozpoznania LAM bądź progresja podczas ciąży), że ciąża może mieć wpływ na przyśpieszenie spadku wskaźników czynności układu oddechowego. Jednakże, o czym należy pamiętać, niepowikłana ciąża była obserwowana u sporej liczby pacjentek z LAM.

Ważne! Decyzja o zajściu w ciążę powinna należeć do chorej na LAM. Lekarz jedynie powinien poinformować o możliwych konsekwencjach zdrowotnych.

Leczenie

Na przypadłość, jaką jest limfangioleiomiomatoza, nie ma skutecznej metody leczenia, która umożliwiłaby zlikwidowanie zaburzeń bądź zatrzymałaby proces chorobowy płuc.

Obecnie u chorych z malejącą funkcją płuc, stosuje się terapię sirolimusem bądź ewerolimusem.

Ważne! U chorych, u których stan jest poważny, brane pod uwagę jest przeszczepienie płuca.

Leczenie limfangioleiomiomatozy odbywa się na zasadzie postępowania objawowego oraz ukierunkowane jest na zapobieganie powikłaniom (w tym leczenie ewentualnych powikłań).

Pacjentom z LAM zaleca się:

• zrezygnowanie z palenia papierosów,
• trzymanie prawidłowej wagi,
• poddawanie szczepieniom przeciw grypie,
• szczepionkę pneumokokową (zmniejszenie prawdopodobieństwa zakażeń układu oddechowego, a w przypadku wystąpienia zakażenia odpowiednie oraz szybkie leczenie).

Ważne! Kobiety powinny zrezygnować z przyjmowania estrogenów (pod postacią środków antykoncepcyjnych, jak i zastępczej terapii hormonalnej).

Wciąż trwają badania nad nowymi lekami na limfangioleiomiomatozę (m.in. interferon, ihibitory aromatazy, doksycyklina), a także ich połączeniami.