Śródnabłonkowa neoplazja szyjkowa (CIN)

Spis treści:

1. Umiejscowienie raka in situ
2. Co brać pod uwagę przy leczeniu pacjentki z CIN III
3. O czym pamiętać przy leczeniu raka szyjki macicy
4. Dwie istotne informacje od histopatologa

Obecnie klasyfikacja morfologiczna stanów przedrakowych szyjki macicy (śródnabłonkowa neoplazja szyjkowa – cervical intraepithelial neoplasia – CIN) przedstawia się następująco:

1. dysplazja małego stopnia (dysplasia minoris gradus) – CIN 1
2. dysplazja średniego stopnia (dysplasia mediocris gradus) – CIN 2
3. dysplazja dużego stopnia (synonimy: rak przedinwazyjny, rak śródnabłonkowy, rak powierzchowny, kliniczny stopień 0 raka szyjki) (dysplasia maioris gradus vel ca preinvasivum vel ca in situ) – CIN 3 

• CIN 1 - komórki dysplastyczne zlokalizowane są w górnych 2/3 warstwy nabłonka.
• CIN 2 - komórki dysplastyczne zlokalizowane są w dolnych 2/3 warstwy nabłonka
• CIN 3 - zajęta cała grubość nabłonka.

CIN 3 – traktować należy jeszcze jako stan przedrakowy, bowiem nie występuje kryterium decydujące o rozpoznaniu raka (naciekający i niszczący rozrost w głąb zrębu podnabłonkowego). Jednak komórki raka in situ zachowują się pod względem biologiczno-biochemicznym jak komórki raka inwazyjnego. Jest to bezwzględne stadium początkowe raka płaskonabłonkowego.

Umiejscowienie raka in situ

Występuje najczęściej na granicy nabłonka płaskiego (wyścielającego tarczę części pochwowej) i nabłonka cylindrycznego (wyścielającego kanał szyjki macicy). Granica ta zmienia położenie wraz z wiekiem:

• przed menarche występuje w kanale szyjki,
• okresie dojrzewania płciowego występuje na granicy kanału i części pochwowej,
• okresie dojrzałości płciowej występuje na tarczy części pochwowej,
• okresie przekwitania i po menopauzie występuje na granicy kanału i części pochwowej,
• okresie starczym występuje ponownie w kanale szyjki.

Wynika z tego fakt, iż rak in situ u dojrzałych płciowo kobiet występuje głównie na tarczy części pochwowej, u kobiet starszych w kanale szyjki. Nie zmieniona więc powierzchnia tarczy części pochwowej u kobiet po menopauzie nie wyklucza występowania raka szyjki (w kanale szyjki).

Dysplazja szyjki macicy (dysplasia colli uteri) klinicznie może występować w postaci nadżerki tarczy części pochwowej szyjki macicy. Dysplazja szyjki macicy wykrywana jest w badaniu cytologicznym lub kolposkopowym po zastosowaniu próby z 3% kwasem octowym, a rozpoznawana jest tylko w mikroskopowym badaniu histopatologicznym. Dysplazja przebiega zazwyczaj bezobjawowo (czasami występują upławy i plamienia po stosunkach). Mikroskopowo stwierdzamy zmiany dysplastyczne i/lub atypowe o różnym nasileniu (hyperchromatosis, macronucleosis, polynucleosis).

Dysplazja szyjki macicy jest jednym z etapów karcynogenezy stopniowej: dysplazja szyjki macicy u 30-90% pacjentek przekształci się w raka przedinwazyjnego w ciągu 3-10 lat. Rak przedinwazyjny natomiast potrzebuje na przekształcenie w raka inwazyjnego średnio aż 10 lat.

Niektórzy autorzy uważają, że dysplazja małego i średniego stopnia – CIN 1 i CIN 2 jest zjawiskiem odwracalny i może cofnąć się samoistnie (w ok. 30-50% przypadków). Można to wytłumaczyć faktem, że zmiany rozpoznawane jako CIN 1 lub CIN 2 mogą być spowodowane infekcją HPV. Wiadomo także, że dysplazje mogą przechodzić bezpośrednio w inwazyjna postać raka szyjki z ominięciem postaci raka in situ.

Leczenie dysplazji szyjki macicy CIN III czyli ca in situ (rak szyjki w stopniu zaawansowania 0) - opracowane wg wytycznych Instytutu Onkologii w Warszawie:

Planując leczenie pacjentki z CIN III należy brać pod uwagę:

• wiek pacjentki,
• dzietność pacjentki,
• zgodę na leczenie operacyjne.

Metodą z wyboru jest  leczenie chirurgiczne, a zakres operacji uzależniony od lokalizacji i rozprzestrzenienia się procesu nowotworowego oraz współistniejącej patologii w narządzie rodnym. 

1. Operacje oszczędzające czyli: konizacja części pochwowej za pomocą noża elektrycznego lub chirurgicznego amputacja części pochwowej
2. Proste wycięcie macicy bez przydatków drogą brzuszną lub pochwową.
3. Proste wycięcie macicy z przydatkami (na ogół u kobiet po menopauzie) drogą brzuszną lub pochwową. W przypadkach:

• bezwzględnych przeciwwskazań do jakiegokolwiek leczenia operacyjnego,
• braku zgody chorej na jakiekolwiek leczenie operacyjne stosujemy brachyterapię obejmującą leczenie aplikatorami śródpochwowymi i  śródmacicznymi.

Przy wyborze metody leczenia przedinwazyjnego raka szyjki macicy należy pamiętać, że:

1. Przeciwwskazaniem do operacji oszczędzających (konizacja, amputacja cz. pochwowej) są współistniejące:

• guzy i stany zapalne przydatków,
• mięśniaki macicy,
• znacznego stopnia zniekształcenia poporodowe części pochwowej, bardzo drobna szyjka macicy.

W tych przypadkach należy usunąć całą macicę, a w przypadku patologii jajników usuwamy także przydatki

2. Lokalizacja raka przedinwazyjnego w kanale szyjki macicy stanowi również przeciwwskazanie do wykonania konizacji czy amputacji części pochwowej. Leczeniem właściwym jest usunięcie macicy (bez przydatków lub z nimi – zależnie od wieku chorej).

3. Jeżeli w wymazach cytologicznych ze sklepień bocznych lub przedniego stwierdza się komórki nowotworowe, to należy to uwzględnić przy planowaniu leczenia i wykonać usunięcie macicy z odpowiednim mankietem pochwy, obejmującym sklepienia. Jeśli przeprowadzono już leczenie nieadekwatne, to należy je uzupełnić przez zastosowanie brachyterapii śródpochwowej.

W przypadkach leczenia konizacją lub amputacją części pochwowej obowiązuje dokładne badanie hist-pat całego materiału pooperacyjnego.

Histopatolog musi podać dwie istotne informacje:

1. Czy w żadnym miejscu zmiana nowotworowa nie ma charakteru inwazyjnego. W przypadku stwierdzenia inwazji (stopień Ib) przebyty zabieg traktujemy jako rozszerzoną biopsję diagnostyczną, a chorą leczymy wg zasad obowiązujących dla stopnia Ib.
2. Czy jest dostateczny margines zdrowej tkanki między zmianą o charakterze raka przedinwazyjnego a linią cięcia chirurgicznego (od strony kanału szyjki jak i od strony sklepień pochwy). Jeśli cięcie chirurgiczne przechodzi przez zmianę lub w bezpośrednim jej sąsiedztwie – należy wykonać zabieg operacyjny usunięcia macicy lub przeprowadzić brachyterapię.

Różnicowanie między CIN III, wczesną inwazją podścieliska (stadium Ia raka szyjki)
i microcarcinoma (stadium Ib raka szyjki) jest możliwe jedynie na podstawie badania mikroskopowego.

Inne metody leczenia (elektrokoagulację, krioterapię, kriokoagulację, odparowanie tkanek za pomocą lasera, leep-loop czyli wycięcie zmiany za pomocą niskowoltażowej pętli-diatermii) powinny być raczej stosowane w leczeniu dysplazji małego i średniego stopnia (CIN 1 i CIN 2)