Zaloguj
Reklama

Znaczenie doświadczenia ginekologa onkologa w postępowaniu w zaawansowanym raku jajnika

Autor/autorzy opracowania:

Źródło tekstu:

  • Forum Ginekologiczne

Adres www źródła:

Kategorie ICD:


Znaczenie doświadczenia ginekologa onkologa w postępowaniu w zaawansowanym raku jajnika
Fot. medforum
(0)

Większość kobiet diagnozowanych z powodu raka jajnika jest w III i IV stopniu zaawansowania klinicznego i w efekcie zarówno przeżycie długoletnie oraz następowa terapia jest mało satysfakcjonująca...

Reklama

Postępowanie standardowe opiera się na kombinacji optymalnego postępowania chirurgicznego z chemioterapią (rycina 1). Średnio mniej niż 25% pacjentek przeżywa 10 lat, ale dane tego typu pochodzą tylko z tych krajów gdzie rejestr zachorowań jest prowadzony skrupulatnie. Identyfikacja pacjentów o możliwie długim okresie przeżycia nie jest obecnie dostatecznie możliwa, a wynik leczenia może być rozmaity zależnie od pacjenta, mimo że objawy kliniczne i anatomopatologiczne mogą być bardzo podobne. Powszechnie przyjęte czynniki prognostyczne w zaawansowanym raku jajnika mające wpływ na wyniki leczenia to m. in. wielkość pozostałej tkanki nowotworowej po usunięciu guza, wiek, typ histologiczny i stopień zróżnicowania oraz wartości wyników dodatkowych badań laboratoryjnych. Za szczególnie złe czynniki prognostyczne przyjmuje się wielkość pozostawionego guza, zaawansowany wiek pacjentki, jasnokomórkowy podtyp guza oraz jego niskie zróżnicowanie.

W przypadkach zaawansowanego raka jajnika poznanie czynników prognostycznych jest zagadnieniem bardzo trudnym wskutek ich obfitości i często o niepewnym izolowanym znaczeniu prognostycznym. Istotne znaczenie wydaje się mieć łączne rozpatrywanie czynników zaangażowanych w proces proliferacji komórki, zmieniających oporność komórki na stosowane leki, apoptozę i zdolność naprawy DNA uszkodzonego wskutek chemioterapii.

Postępowanie chirurgiczne ma decydujące znaczenie u pacjentek z rakiem jajnika i powinno być wykonane przez specjalistę ginekologa onkologa. Pierwotne leczenie chirurgiczne w optymalnym postępowania przez doświadczonego chirurga w istotny sposób zwiększa przeżycie pacjentek do 37 miesięcy i zwiększa odpowiedź na stosowaną chemioterapię do 50% (Poveda, 2005). Na problem leczenia chirurgicznego w swojej pracy zwraca uwagę także Engelen i wsp. (Engelen, 2006) wykazując bardziej radykalny zakres operacji z dokładniejszą realizacją protokołu operacyjnego wykonanego przez ginekologa onkologa, co ma bezpośredni wpływ na długość przeżycia. Współczynnik ryzyka we wspomnianej pracy w odniesieniu do leczenia chirurgicznego prowadzonego przez ginekologów onkologów wyniósł 0.79 (przy 95% przedziale ufności, 0.61-1.03). Uwzględniając w analizie wieloczynnikowej wiek pacjentek, stadium choroby, typ referencyjności szpitala i stosowaną chemioterapię, po wykluczeniu pacjentek w wieku powyżej 75 lat współczynnik ryzyka spadł do 0,71 w odniesieniu do operacji wykonanych przez ginekologów onkologów (Engelen, 2006). Autorzy ci także wskazują na istotną statystycznie różnicę w ocenie stopnia zaawansowania klinicznego pacjentek zgodną z kliniczno-patologiczną klasyfikacją raka jajnika wg FIGO przez wyszkolonego onkologa.

Odpowiednia ocena stopnia zaawansowania klinicznego przeprowadzonego przez chirurga specjalistę w zakresie ginekologii onkologicznej powinna opierać na pobraniu próbki płynu wysiękowego lub popłuczyn z jamy brzusznej, usunięciu macicy wraz z przydatkami obustronnie, usunięciu sieci większej, ocenie palpacyjnej powierzchni otrzewnowych wątroby, przepony, zachyłków okołookrężniczych i ścian bocznych miednicy oraz pobraniu miedniczych i okołoaortalnych węzłów chłonnych. Stwierdzenie III stopnia zaawansowania podczas laparotomii jest wskazaniem do chirurgicznego zmniejszenia masy guza. Ten rodzaj postępowania jest modelowym postępowaniem w odniesieniu do leczenia choroby nowotworowej z przerzutami, czyli uogólnionej. Obecnie przyjmuje się za optymalne zmniejszenie masy guza, co najmniej do wielkości poniżej 1 cm pozostawionej masy guza. Cytoredukcja obejmująca, co najmniej 2/3 masy guza ma istotny wpływ na przeżycie pacjentek. Najdłuższe przeżycie obserwowane jest u kobiet, u których udało się makroskopowo całkowicie usunąć guz. Stopień cytoredukcji planowanej operacji można prognozować na podstawie stężenia CA 125 w surowicy krwi, na co wskazują badania Obeidat i wsp. (Obeidat, 2004). Przy wartości CA 125 powyżej 500 U/mL uzyskuje się największą czułość i specyficzność dla określenia skuteczności częściowej i optymalnej cytoredukcji guza. Po maksymalnym zmniejszeniu masy guza można liczyć na efektywną następową chemioterapię ogólnoustrojową lub dootrzewnową (Armstrong, 2006). Odpowiedź na pytanie dotyczące zależności pomiędzy optymalnym postępowaniem chirurgicznym a następową chemioterapią, uzyskamy po zakończeniu międzynarodowego prospektywnego randomizowanego badania SCOTROC-1 porównującego zastosowanie docetakselu z karboplatyną oraz paklitakselu z karboplatyną. Wnioski dotyczące optymalnego postępowania chirurgicznego wskazują na to, iż dłuższy okres przeżycia wolnego od progresji guza (PFS - progression-free survival) jest ograniczony do pacjentów z mniej rozwiniętą chorobą (Crawford, 2005). Prace dotyczące wspomnianego badania oraz programu SCOTROC 2A i 2B dowodzą potrzeby bardziej agresywnego postępowania chirurgicznego u wszystkich chorych niezależnie od zasięgu choroby (Clamp, 2006; Crawford, 2005; Vasey 2006). Wycięcie węzłów chłonnych może mieć, więc korzystny wpływ na PFS w optymalnym leczeniu chirurgicznym raka jajnika (Crawford, 2005).

Podkreśleniu wymaga ścisłe przestrzeganie procedur przez operatora ginekologa onkologa w zaawansowanym raku jajnika. Stałe doskonalenie postępowania chirurgicznego w ogólnej populacji wymaga dalszych obserwacji klinicznych. Przewidując wyniki naprawdę optymalnej chirurgii jajnikowej, należy sądzić, że poprawa w sposobie operacji doprowadzi do przedłużenia życia pacjentki i tym samym doprowadzi do zmiany podejścia w chemioterapii raka jajnika.

Rycina 1. Analiza wpływu cytoredukcyjnej operacji na medianę przeżycia w badaniu GOG-0158. Zwiększenie przeżycia jest niewielkie dla pacjentek leczonych optymalnie z małą pozostawioną objętością masą guza (mniej niż 1 cm), ale rokowanie w tej grupie jest znacznie lepsze niż w grupie z widoczną makroskopowo chorobą podczas operacji (Ozols RF, Bundy BN, Greer BE et al. Phase III trial of carboplatin and paclitaxel compared with cisplatin and paclitaxel in patients with optimally resected stage III ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 2003; 21: 3194–200).

 

Piśmiennictwo

  1. Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L, Huang HQ, Baergen R, Lele S, Copeland LJ, Walker JL, Burger RA. Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian cancer. The New England Journal of Medicine . 2006; 354: 34-43
  2. Clamp AR, Maenpaa J, Cruickshank D, Ledermann J, Wilkinson PM, Welch R, Chan S, Vasey P, Sorbe B, Hindley A, Jayson GC;  SCOTROC 2B: feasibility of carboplatin followed by docetaxel or docetaxel-irinotecan as first-line therapy for ovarian cancer. Br J Cancer. 2006 16; 94(1): 55-61.
  3. Crawford SC, Vasey PA, Paul J, Hay A, Davis JA, Kaye SB. Does aggressive surgery only benefit patients with less advanced ovarian cancer? Results from an international comparison within the SCOTROC-1 Trial. J Clin Oncol. 2005 1; 23(34): 8802-11.
  4. Engelen MJ, Kos HE, Willemse PH, Aalders JG, de Vries EG, Schaapveld M, Otter R, van der Zee AG. Surgery by consultant gynecologic oncologists improves survival in patients with ovarian carcinoma. Cancer. 2006; 106(3): 589-98.
  5. Obeidat B, Latimer J, Crawford R. Can Optimal Primary Cytoreduction Be Predicted in Advanced Stage Epithelial Ovarian Cancer? Role of Preoperative Serum CA-125 Level. Gynecologic and Obstetric Investigation 2004; 57: 153-156.
  6. Poveda A. Ovarian cancer: is the news good enough? Int J Gynecol Cancer. 2005; 15 Suppl 3:298-306 .
  7. Vasey PA, Atkinson R, Osborne R, Parkin D, Symonds R, Paul J, Lewsley L, Coleman R, Reed NS, Kaye S, Rustin GJ. SCOTROC 2A: carboplatin followed by docetaxel or docetaxel-gemcitabine as first-line chemotherapy for ovarian cancer. Br J Cancer. 2006 16; 94(1): 62-8.
Reklama
(0)
Komentarze